目 录
一、医院内部控制制度的定义及特征
二、建立完善内部控制制度存在的问题及改进措施
三、医院内部控制制度的建设措施
四、结语
内 容 摘 要
内部控制制度是现代医院管理的一项重要制度,随着我国医疗体制改革的进行,医院越来越重视资产的安全性、会计资料的真实性,同时医院也开始更加重视经营效率。因此,转变医院管理观念,运用现代管理理念和方法,构建医院完善的内部控制体系是非常有必要的。因此本文拟在探讨我国医院内部控制现有问题的基础之上,提出完善内部控制的建议,从而为医院医改的顺利进行提供有力保障。
关键词:医院 内部控制 存在问题 完善 建设措施
浅谈医院内部控制制度存在的问题及建设措施
内容摘要
内部控制制度是现代医院管理的一项重要制度,随着我国医疗体制改革的进行,医院越来越重视资产的安全性、会计资料的真实性,同时医院也开始更加重视经营效率。因此,转变医院管理观念,运用现代管理理念和方法,构建医院完善的内部控制体系是非常有必要的。
一、内部控制制度的定义及特点
1.内部控制是指单位为了提高会计信息质量，保护资产的安全、完整，确保有关法律、法规和规章制度的贯彻执行等等而制定和实施的一系列控制方法、措施和程序。内部控制制度是以单位经营活动为主体，由单位各种经营管理规章制度、岗位责任制度、管理报告制度、内部审计制度、电子监控制度等组成的一套完善的管理机构制。内部控制制度是一个组织管理系统中必不可少的,由全员共同实施的旨在保证财产安全,单位经营合规合法以及财务信息真实性的控制活动。长期以来,许多大型医院经常出现账务操作不规范,会计信息不真实,甚至出现严重混乱的情况,造成了医院甚至是国家的资产大幅度流失。因此,为了保护个人、集体、国家的财产安全,完善医院内部控制制度是非常有必要的。此外,建立完善的内部控制制度,能提高医院的经营效率效果,从而给医院带来经济效益。
2. 医院内部控制制度的特点：医院的性质、提供医疗服务的方式、特殊的组织体系和机构设置、医护人员的职业特性、资金流、物资消耗等特性以及目前我国公立医院所处的外部政治、经济、法律环境和所承担的社会责任，决定了医院内部控制的有其自身的特点，概括起来，主要表现在以下几方面。
2.1 病人安全和医疗风险控制是医院内部控制的中心和重心 。医疗行业是一项技术复杂、难度大、差异大的“高危作业”，客观上任何诊疗活动本身都带有或多或少的固有风险，再加上病人情况千差万别，病情变化多端，许多疾病诊断、治疗、护理还会受医学研究和技术发展水平的限制，不少检查、治疗、护理方法本身就带有一定危险性，在这种情况下，为抢救病人，医护人员就要承担一定风险。此外，还可能会因为患者期望值高、实际治疗效果未达到预想的水平而采取的过激行为，或因个别媒体误导或炒作所引起的风险等等。2010年7月1日起实施的《中华人民共和国侵权责任法》，第七章“医疗损害责任”，把医疗责任上升至法律的层面，进一步强化了医疗责任和赔偿。医疗机构所面临的风险将比过去任何时期都更加复杂。病人安全和医疗风险控制成为医疗机构内部控制的重中之重。
1.2 药品和各种医用耗材消费的特殊性使得医院在药品耗材的准入、采购、保管和使用等环节的管理呈现其独有的特性。医院不仅是一个医生给病人诊治疾病的场所，也是一个各种药品和医用耗材的消费场所，因为通常治病离不开吃药，治疗过程需使用一些必要的耗材，由于药品和医用耗材与病人的治疗直接相关，关系到治疗效果和病人安全，与普通消耗品相比在管理方面有其特殊性，如医疗消耗材料，不仅包括如各种注射器、输液器、输血器、采血器、缝合器、吻合器、医用胶片、医用纱布等普通消耗材料，还包括一些特殊消耗材料，如眼人工晶体、人工关节、心脏起搏器等以及直接进入血管、肌肉、体腔进行诊断与治疗的医用耗材，药品中除了西药、中药、中成药等大家常见的药品外，还有麻醉药品和精神药品等特殊药品。由于药品和耗材的特殊性以及上述两种物品消耗占医院支出比重较大，各医疗机构都要制定一系列的内部控制制度对药品和耗材采取资质审核、严格准入、条码跟踪、有效期实时管理、授权限制等一系列特殊的控制措施，确保各个环节安全才能最终保证病人的安全和医疗质量。
1.3 医院收入呈现类型多,现金流量大的特点 医院的收入主要来源于医疗收费，在目前的体制下，医院主要实行按医疗项目收费，即按照国家规定的医疗服务诊疗项目的价格和药品、耗材的单价，根据病人在医院接受的诊疗项目和所消耗的药品耗材等进行收费。国家对公立医院的物价实行强制性管制，只有国家批准开展并且有收费标准的项目才能在医院开展，医院也必须按照国家公布的价格进行收费。由于国家规定的诊疗项目多,加上每个医院一般有上千种的药品和耗材。如此多的收费品种按其性质进行分类后也达到几十项之多，加上由于政府长期投入不足和社会保障体系不健全，超过50%的医疗费用由病人个人负担，病人一般用现金支付，导致医院每天有大量的现金流入、流出。一个大型综合医院每天的日门诊量为七八千例次，有时甚至超过一万例次，每天的收费次数在几万例次，每天的现金流达到几百万元。因而对收费业务的管理就成为医院收入管理的重点。
1.4 医院的支出管理呈现开支项目多、医疗项目成本难以核算和确认的特点 医院的支出按照与医疗收入匹配程度的不同可分为三类。第一类是不直接与病人诊疗活动相关但维持医院运行所必然发生的间接费用如水费、电费、供暖费、房屋折旧费、设备折旧费、行政管理人员和后勤人员费用等，这部分支出与医疗收入没有配比关系；第二类是虽然与病人的诊疗活动相关但无法直接与医疗收入匹配的支出，如挂号人员、收费人员的费用，医疗辅助科室的支出等，第三部分是各临床业务科室发生的直接与病人的医疗服务活动相关、与医疗收费有较直接关系的费用，如药费、医用耗材费用、医护人员的费用等。上述三部分费用，除了病人直接消耗的药费和耗材的费用可以直接计入医疗项目的成本外，其他费用都需要按照一定方法进行摊销。由于摊销费用的比率远远大于直接计入费用的比率，加上由于医疗活动的复杂性，无法像制造业那样确定合理地摊销方法和标准，使得医院难以准确地将各项与收入不配比的费用合理、准确地摊销到各临床科室和医疗服务项目中，导致医院的成本很难核算和控制。
1.5 信息技术控制贯穿医院运行的各个环节。现代医院的运行越来越离不开信息系统的支持，目前在大型医院有多个信息系统在运行，如医生给病人诊断、开医嘱的医生工作站，护士执行医嘱的护士工作站，处理各种检查检验项目信息系统，药品管理与发放系统等等，信息系统运行的好坏不仅关系到医院运行的效率，还关系到病人的安全，已成为影响医院发展的关键环节之一。
二、内部控制制度存在的问题及改进措施
1. 医院领导层对内部控制制度认识不足。医院院长大多为医疗专家，领导对内部控制建设认识不足，重视不够。医院的领导层管理者是医院内部控制制度的负责人，管理者的态度会在很大程度上影响会计内部控制实施的有效性。因此医院管理者要统一思想，重视内部控制制度设计和实施工作。内部控制制度的建立为医院内部控制工作的全面展开奠定了一个基础，同时在执行的过程当中，一方面医院要对管理层给予一定的培训，使其正确认识内部控制制度的规范，为医院实现预期目标提供更高保证。另外一方面，领导者在用人方面要严格把关，对于不同的岗位要安排不同层次的人员，同时，要大力加强对工作人员的培训，通过相互交流相互学习，提高他们的专业素质，以此来增强工作人员的自身执行能力和群体执行能力。
1.1医院内部控制环境薄弱,管理者内部控制观念淡薄,制度执行力不足。医院内部控制环境是医院内部控制制度建立和有效执行的基础, 医院内部控制处于一个非常重要的地位,但目前医院以及卫生系统普遍存在内部控制环境薄弱的问题,有的医院内部控制设计本身存在问题,有的医院即使有内部控制制度,但是其执行缺乏有效性,形同虚设。出现这方面问题的主要原因是因为医院的领导人员对内部控制制度本身缺乏认识,对其不够重视,加上执行人员本身的素质问题,最终造成了内部控制制度的执行有效性大打折扣。
1.2内部控制制度评价机构设置的不合理性。一般作为内部控制评价部门的是内审部门,该部门是医院内部控制制度非常重要的部分,最主要的工作职责是在评价内部控制制度的基础上,提出一些改进和完善内部控制制度的建议。一般来说,内审部门作为内部控制评价机构,应该具有高度的独立性,但是现在的有些医院在设立内审部门时,却忽视了这点,而是直接把其作为财务部门的附属机构,这样将直接影响其工作的独立性和有效性。
1.3医院员工的素质有待提高。内部控制制度能否有效实施与其实施人员的素质的相关性是非常大的。目前,在有一些医院,会计岗位人员不具有会计专业技能,由此造成会计操作杂乱,会计账目混乱。同时,目前医院的有些财务管理人员甚至没有接受过正式的专业教育。也没有相应的管理培训,因此内部控制制度的实施受到了极大的限制。
1.4内部控制制度评价标准缺乏统一的标准体系。当前关于内部控制评价标准还缺乏一个统一的体系,虽然财政部制定了《企业内部控制规范》,但这个规范仅适用于企业,确切的说还只是处于企业试行阶段,而目前关于医院的内部控制评价监督体系还没有很好的建立起来,因此缺乏一个统一的评价体系。医院内控制度的内部监督和评价机制没有很好地建立,缺乏统一的标准和体系,致使检查监督和评价都流于形式,效果不理想。事实上,不同的医院由于存在方方面面的不同,而内部控制评价本身就涉及到医院内部的方方面面,因此要统一一个标准的评价体系是存在很大的困难。
1.5增强内审部门的独立性，充分发挥其监督职能。目前许多医院内部审计机构独立性缺失,造成了内部控制制度执行力大打折扣,因此,为更加有效地行使监督强化内部控制,应该加强内审部门的独立性建设,将其设建立为一个相对独立的部门。具体来说,可以将内部审计部门的监督作为医院内部控制部门主线,院长负责掌控,同时在各个部门设立独立的审计科室,以此来确保内部审计工作的有效性,权威性和独立性。另外,要充分认识到,随着医院管理水平的提高,内审部门的职能已经由传统的监督向分析评价方向转变,因此要不断的扩大内审人员的业务素质和工作水平,同时,在内审工作执行过程当中,必须要保护审计人员能够依法行使职能,以此来保证会计信息的真实性、可靠性。同时还必须强化单位的领导人在内审工作中的法律责任,以此来保证审计资料的合法、真实以及完整。
1.6改善单位内部环境，建立健全内部控制制度有效评价体系。尽管目前医院统一的内部控制评价标准尚未建立,医院还是应该结合内部控制制度的建立以及实施情况,定期对内部控制有效性进行评价,并编制内部控制自我评价报告。评价内容主要包括以下四个方面：第一,内部控制制度的建立是否健全,是否在各个控制点采取了控制措施,衔接是否紧密,有没有必要的监督。第二,内部控制制度的建立是否结合了单位的具体情况,而具有很强的适应性和灵活性。第三,内部控制制度是否与本单位战略相一致,有没有配套措施。第四,内部控制的设计和实施是否符合成本效益原则。
三．建立健全完善的内部控制制度
3.1加强企业文化建设、全员参与实行医院院务公开，发挥医院工会作用，使全体员工参与医院管理。对全体员工进行内部控制培训，使每位职工成为内部控制监督员。企业文化的约束功能、凝聚功能和激励功能能影响员工的行为模式，对内部控制执行起到促进作用。企业文化对企业员工的思想、心理和行为具有约束和规范作用。企业文化的约束不是制度式的硬约束，而是一种软约束，这种约束产生于企业的企业文化氛围、群体行为准则和道德规范。群体意识、社会舆论、共同的习俗和风尚等精神文化内容，会造成强大的使个体行为从众化的群体心理压力和动力，使企业成员产生心理共鸣，继而达到行为的自我控制。当一种价值观被企业员工共同认可后，从各个方面把其成员聚合起来，从而产生一种巨大的向心力和凝聚力。企业中的人际关系受到多方面的调控，其中既有强制性的“硬调控”，如制度、命令等;也有说服教育式的“软调控”，如舆论、道德等。企业文化属于软调控，它能使全体员工在企业的使命、战略目标、战略举措、运营流程、合作沟通等基本方面达成共识，这就从根本上保证了企业人际关系的和谐性、稳定性和健康性，从而增强了企业的凝聚力。企业文化具有使企业成员从内心产生一种高昂情绪和奋发进取精神的效应。企业文化把尊重人作为中心内容，以人的管理为中心。企业文化给员工多重需要的满足，并能用它的“软约束”来调节各种不合理的需要。所以，积极向上的理念及行为准则将会形成强烈的使命感、持久的驱动力，成为员工自我激励的一把标尺。一旦员工真正接受了企业的核心理念，他们就会被这种理念所驱使，自觉自愿地发挥潜能，为公司更加努力、高效地工作。
3.2内控制度建设俗话说“没有规矩，不成方圆”。规矩也就是规章制度。在医院内部，制度应该尽可能全面，要使每一个岗位、每一个人，每一业务环节、服务环节、管理环节以及利益可能波及细小方面都要有制度的身影，也就是说制度要无处不在，无时不有，深入组织的各个环节角落。不然制度与制度之间的缝隙、制度本身的漏洞，都有可能导致投机事情发生。医院建立的内控制度本身要明确、具体、具有可操作性。有的医院管理层在出台制度前，往往没有经过深入基层调研，只是凭借主观需要进行编写。这样出台的制度只是表面上满足了管理者的需要，根本无法有效推行。医院内控制度的制订要适合本单位实际情况，不可能存在一个适用于任何医院的内控制度。建立统一的制度管理部门，使各项制度相互协调、相互制约，避免制度矛盾、打架现象。如果制度与制度之间矛盾交叉，会导致有关部分无法执行，该制度效力会减弱。制度也不能一成不变，要根据外部环境、内部环境的变化及时修订，以适应新形势、新任务的要求，并针对一些容易出现问题的环节和工作中存在的漏洞，建立健全科学合理、具体实在、切实可行的制度。制度建设是一个制定制度、执行制度并在实践中检验和完善制度的理论上没有终点的动态过程，从这个意义上讲，制度没有“最好”，只有“更好”。
3.3加强内控制度落实、自我评价建立健全各项规章制度是我们抓制度建设的主要工作，而把制度贯彻落实到每个成员的行动上，则是我们抓制度建设的初衷和最终目的。因而，制度建立健全后，就必须以主要精力来研究如何抓落实问题。在抓制度落实上必须抓好以下方面。
3.3.1做好制度的宣传培训工作，使相关制度做到人人皆知。有些员工对规章制度的内容、要求不去主动了解，因而也就不清楚怎样执行规章制度；有的是规章制度仅停留在单位上层，具体办事的人员不知道，造成规章制度成为“绣花枕头”，中看不中用。
3.3.2要求领导要带头执行领导以身作则，就是无声的命令。如果领导不能带头执行制度，那么制度就会在群众中失去威力。
3.3.3实施内部监督内部控制运行情况需要实施必要的监督检查，发现其不足和问题乃至于缺陷，要及时完善内部控制，从而提高内部控制的有效性。因此，内部监督是保证内部控制体系有效运行和逐步完善的重要措施。内部监督分为日常监督与专项监督。
3.3.4设置奖惩制度。内部控制制度的实施，必须建立奖惩制度。按照相应的奖惩办法，该奖励的立即奖励，该惩罚的立即惩罚，这样才会达到内部控制的真正目标。制度一旦公布，就要在整个医院中一视同仁，奖惩明确。有的医院有章不循、违章不究，循与不循、究与不究，一切以法人代表的意志为转移。如果这样执行下去，制度就形同虚设没有任何的公信力。
3.3.5要建立制度执行的反馈机制。规章制度执行情况必须要有一定的反馈渠道和途径，根据反馈情况，对制度进行适当的调整和修正，以达到制度实施的最佳效果。
3.3.6开展内部控制有效性的自我评价。内部控制的自我评价是对整个内部控制系统进行的评价活动。由于医院内部控制体系是一个整体，内部控制体系的各组成部分相互配合发挥作用，因此还需要对医院内部控制整个系统整体进行评价，以论证其有效性。医院应当结合日常监督和专项监督情况，定期对内部控制的有效性进行自我评价，出具内部控制自我评价报告。内部控制自我评价的方式、范围、程序和频率，由医院根据经营业务调整、经营环境变化、业务发展状况、实际风险水平等自行确定，每年至少进行一次。
3.3.7做好内部控制建立与实施情况记录、资料保管记录和保存内部控制设计和建立的资料，有利于内部控制的实施，也有利于未来对内部控制进一步的完善。内部控制实施情况记录，反映着医院内部控制运行情况，是对医院内部控制进行自我评价，发表内部控制评价意见的依据，也是未来完善内部控制体系的基础资料。医院应当以书面或者其他适当的形式，对内部控制建立与实施过程中的情况进行合理的记录，确保内部控制建立与实施过程的可验证性与可追溯性。对内部控制建立和实施有关情况的记录，要妥善保存。
四．结语
总之,医院内部控制制度的实施和建设,要综合运用各种行政手段、法律手段、经济手段等全方位、全过程来进行管理,才能达到预期效果,真正建立健全医院内部控制制度。
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