目 录
1.目录·············································3
2.内容摘要·········································3
3.前言·············································3
4.我国商业健康保险的经营模式和保险业务现状·········3
5.我国商业健康保险不足的现状·······················5
6.对我国商业保险公司的应对建议·····················7
7.总结·············································7
8.参看文献·········································8
内 容 摘 要
【摘要 】改革开放以来，我国商业健康保险的业务规模快速增长，产品种类不断丰富，服务领域不断拓宽，人群覆盖面大幅提升，在参与社会民生工程和医疗保障体系建设中取得了长足进步。随着 《“健康中国”2030规划纲要 》的 出台，全民健康作为一项重要的国家战略 ，将融入到所有政策中，为健康保险这类具有广泛民众需求和极强政策属性的业务，提供 了难得的发展机遇。商业机构在适应健康保险 “供需关系分层、市场主体 多元、产品种类丰富、技术创新普及、行业竞争隐性”等趋势的过程 中，应找准 自身定位，重点在提升风险管理基础能力上下功夫，通过积极介入医疗健康服务领域 ，建立健全健康产业链 ，实现规模与效益兼顾的平衡发展 。
【关键词 】健康保险 ；发展现状
1 前言
1.1研究背景我国商业健康险的发展已经经过了近三十个年头，
自20世纪80年代初原中国人民保险公司在国内试办团体医疗保险业务开始，到1998年以后，与城镇职工基本医疗保险衔接的各种补充保险全展开，以及随之来的财险公司开始经营短期健康险业务和专业健康保险公司的的建立，商业健康保险经历了一个快速发展期，站上了一个新台阶。经过多年的探索，不少保险公司积累了一定的健康险经营经验，整个市场形成了一定的健康险经营格局并朝着规范的方向发展。但总体来看，中国健康保险发展仍处于初级阶段，业务规模仍然较小，各保险公司能够提供的健康险产品和服务远远不能满足人民群众的需求。同时，面临新医改和金融危机的双重影响，我国商业健康险该如何发展，成为摆在我们面前的一个重要课题。
1.2研究意义商业健康险保险是我国医疗保障筹资的重要方法之一。
商业健康保险的保费收入可以有效弥补我国医疗保障筹资的缺口，降低被保险人医疗费用负担，同时在一定程度上减轻了政府的财政负担。随着医疗体制改革的逐步推进，商业健康保险的发展已经成为我国医疗保障体系的重要组成部分。本文基于我国商业健康保险参与主体的视角，分析现阶段我国发展商业健康保险面临机遇与困难。提出了有利于发展我国商业健康保险发展的新思路。
按照保监会2006年发布的 《健康保险管理办法 》，商业健康保险是指保险公司通过疾病保险 、医疗保险 、失能收入损失保 险和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险；2014年l0国务院发布 《关于加快发展商业健康保险的若干意见 》 ( 国办发中圄酱蒜保瑜 2017第1期 63商业保险[2014 ] s()号 ) 将大病保险，原本划入财产保险领域的医疗责任保以及传统医疗费用保险之外的医疗意外 、收入损失等保险也纳入商业健康保险范畴 ；随着国家的重视和各项扶持政策的出台，保险业迎来了难得的政策机遇与市场空间。
一、 我国商业健康保险的经营模式和保险业务现状
1.我国商业保险经营模式
总体来看 ，我国商业健康保险的经营管理主要有以下模式 ，一是寿险公司经营模式 ，根据保监会颁布的 《健康保险管理办法》，具备专业条件的寿险公司 ，可以开展长期和短期健康保险业务；近年来 ，寿险公 司实现的健康保险业务收入占全行业的75 ％。
二是健康险公司经营模式 ，2005年 ，市场上陆续成立多家健康保险公司 ，专门经营长期和短期健康保险业务，包括疾病保险 、医疗保险 、失能收入损失保险和护理保险 ，业务收入占全行业的l5％左右 。
三是财险公司经营模式 ，2003年1月1 日新修订的保险法实施后 ，财险公司可以经营短期健康保险 ，目前，财险公司的健康险保费收入 占全行业的l0 ％。除此之外 ，许多公司采取集团经营模式 ，设计 大健康运 行平 台 ，在整合保险 、银行 、证券 、基金等金融资源的同时，跨界进入医药 、食品、住房 、二手车消费等领域 ，通过控股及收购医院 、药店 、体检机构和各类专 科诊所 ，借 助互联 网科技手段，打造完备的医疗健康产业链。目前 ，商业健康保险的发展取得了积极成效 ，主要表现在四个方面。
业务收入上 ，商业健康保险呈现快速增长势头 。在 “十二五”期间 ，保费收入增长3倍多 ，2015年末达2410元 ；作为 “十三五”开局之年的2016年，上半年业务收入已接近上年全年水平 ，前三季度实现原保险保费3430亿元 ，同比增长87％，居于各类保险业务的首位。产品类型上 ，商业健康保险的种类和数量不断丰富。1992年 ，全国销售的各类健康保险产品仅70余个 ，2003年超过300个 ；目前 ，有近百家保险公司提供商业健康保险的产品和服 务，在售产品2200款 ，备案数量超过3000余个 ，较5年前翻了一番 。服务领域上 ，保险业的资金融通和社会管理等核心功能不断完善。不仅提供了面向各类人群的商业保险和风险管理服务 ，还通过参与和经办模式 ，承接了大量政府委托业务。人群覆盖面上，保险业的直接参保和间接覆盖人群大幅提升。根据保监会办公厅统计 ，2014年 ，l3家保险公司在27个省市开展的政府合作业务覆盖人口6．5iL ，直接参保客户接近1个亿 ，约2．9亿人享受了保险公司提供的各类医保经办服务，多家保险主体提供了面向弱势群体的医疗救助。
我国商业健康保险业务
近年来 ，随着保险标 的从医疗风险向健康风险转变 ，健康保险的内涵更加宽泛和合理 ，新型健康保险产品和服务也随之产生，主要包括管理式医疗、团体健康保险方案以及个人健康维护计划三类。一是管理式医疗 ，其核心是将医疗服务的提供与提供医疗服 务所 需 的资金结 合起来 ，以合理控 制医疗 费用增长 、获得更优质的服务。二是团体健康保险方案 ，是在社保经办项 目之外，针对团体被保险人提供的保险保障 ，包括业 务流程 外包服 务 ，保险公 司利用自身的信息技术和专业资 源优势 ，承接 企事业单 位的健康 档案管理 、保单 录入及信息管理 、基金动态管理、数据监测及预警 、反欺诈调查等；管理服务方案 ，保险公司不承担保险风险 ，仅提供保险咨询和风险管理方案 ，进行账单审核和理赔 ，提供 教育培 训 、健 康讲座 等服 务项 目；第三方管理 ，保险公司利用 自身优势为企业采购适合 的医疗服 务 ，或提供保 险咨 询与健 康服 务项 目建 议 ；员工 自助计划 ，通常是保险公司在已经承办该企业项 目的基础上 ，为员工提供的个性化服务 ，如企业购买基本 项 目后 ，员工可以优惠价格购买其他附加项 目。三是个人健康维护计划 ，由于个人健康维护计划的核心思想是基于细分人群的碎片化需求进行设计和整合 ，因此 ，产品差异性大 、复杂程度高 ，对健康相关数据信息的依赖度强。
我国商业健康保险不足的现状
（一）经营管理不到位
2.1.专业化程度低，专业化经营水平不高。
当前，中国健康保险专业化经营水平还比较低。突出表现在：行业专业人才缺乏，懂经营管理和市场销售的人才稀缺，专业化经营能力严重不足。据有关部门2008年统计我国商业健康保险人才的年需求量达万名以上,且呈逐年上升的趋势，但人才供给只有760人/年左右，显然健康保险行业存在着一个很大的人才缺口。专业化经营的这种现状使保险公司产品供给不足，服务水平不高，成本管控艰难，生产效率较低；商业健康险产品多数与寿险产品混业经营，如前线的销售管理，后台的精算定价、核保核赔、客户服务与寿险一同运作，IT 系统往往与寿险也在同一平台，造成健康险经营专业程度不够，各公司的产品服务雷同，风险选择与风险管理能力弱，没有形成核心竞争优势；没有建立全行业的信息数据系统，大量保险人的信息、医疗机构和医务人员行为记录等有用信息都散失在纸质档案中，无法进行数据挖掘和使用。
2.2.费率厘定缺乏科学性
健康保险具有与财产保险相似的费率厘定原理都是以概率论和数理统计为前提的。健康保险是以不确定的偶然性事故发生为前提，费率厘定的基础是对意外事故的统计推测，目前保险公司在费率厘定方面缺乏科学依据，精算技术标准体系尚未建立，疾病发生率、医疗费用支出率、平均余命等统计资料积累不足，保险公司只有从费差益中获取收益。审视我国医疗卫生的统计资料，充斥着虚假数据、各地数据不匹配、统计方法不科学等问题，缺乏准确、全面的医疗事故统计数据，制定出科学的商业健康保险费率是难以实现的。
2.3.健康保险合同的拟订不完善，险种不全
商业健康保险合同必然要涉及很多的专有名词，内容复杂，而被保险人的一般认识与科学的解释有时候不一致，极易引起争议。曾有一案例，被保险人投保了某公司的重大疾病保险，在合同书列明的保险责任中包括了脑中风。四年后，被保险人突发脑中风，经治疗后完全恢复了健康，索赔时却遭拒赔。保险公司的理由是保险公司提供的关于脑中风险种分为两项，
分别是脑中风后遗症、轻微脑中风。而该保户投保的是脑中风后遗症项目，按照约定只有当其脑中风后患神经系统永久性功能障碍才可以获得赔偿，显然他理解自己购买的是轻微脑中风保险。双方各执一词，引起了一场诉讼。
（二）市场信息不对称，逆选择严重，道德风险高
信息不对称是指交易各方掌握的信息、数据存在差异，大部分情况下卖家比买家占有更多信息，也有买家比卖家拥有更多关于交易物品信息的时候。信息不对称的后果就是逆向选择和道德风险行为的出现。
逆向选择是指那些风险比一般人更大的投保人发现保险报价比较具有吸引力因而更倾向于购买保险，即投保人以低于精算费率的价格购买保险。简单讲，由于逆选择，愿意购买商业健康保险的人往往是最容易出险的人。因为逆向选择的存在，使被保险人占有优势地位而导致劣质客户驱逐优良客户。保险公司为了盈利或弥补损失，只有提高费率，致使一般健康体者将不再愿意购买这种高价保险，高风险的投保者成为主要客户，这又使得保险公司进一步提高费率。最后只有少数身体健康状况较差的参加保险，保险市场不断萎缩。当前，我国居民对健康险的需求很大，但普遍反映健康保险的价格高，造成这一现象的原因正是由于逆向选择的存在导致保险公司对健康保险实行全国统一定价制度，导致商业健康保险产品定价偏高。
道德风险是指双方签订协议后，一方利用比另一方多的信息作出有利于自己的行为而给另一方带来损失。健康保险的道德风险问题是保险市场中最严重的。道德风险在我国健康保险市场上主要存在被保险人和保险公司之间，被保险人在投保后做出的使不利事件发生概率上升或保险公司赔偿金额增加的行为。在疾病发生过程中，选择费用高的治疗方案这样就会提高保险人的经营成本，使保险人提高保费和减少健康保险产品的供应。
（三）我国商业健康保险的经营主体尚不明确
目前，在我国商业健康保险运行的过程中，无论是保险公司或是社会保险部门都能够经营我国的商业健康保险，所以权责分配不均，利益分配不合理的现象较为普遍。在美国，商业健康保险的经营与其市场机制紧密结合在了一起，而且经营的主体和手段较为明确，有具体的商业保险公司负责，一些医疗机构和非盈利组织也是经营主体。因此美国的商业健康保险发展直接避免了管理不善，数据统计不准确和缺乏高效管理等缺陷的存在。因此，我国要明确商业健康保险的经营主体。
（四）行业竞争无序
我国目前有寿险、财产险、专业健康险公司共100多家在经营健康险业务。市场竞争主体多，竞争手段单一。不同公司之间，甚至同一公司的不同分支机构或业务员之间，有时为了争夺同一目标客户，相互杀价，恶性竞争，这些非理性竞争影响了健康保险经营效益。有的保险公司为了获取业务，盲目扩大企业补充医疗保险的保障责任，降低免赔额，甚至“零免赔”
，免赔额以上的医疗费用报销比例高达 90%甚至 100%，放弃了保险公司必要的风险控制手段，对保险公来说，这些业务犹如“鸡肋”。有些保险公司把健康保险业务作为获取其他业务的附赠品或“敲门砖”，进行低价竞争。这类竞争导致健康保险经营无法进行成本核算，无法科学定价，只能亏本经营。另外我国保险市场上呈现出垄断的局面2008年保监会公布的56家寿险公司中,中国人寿的市场份额占到了40.28%,寿、太保、平安、新华和泰康五家公司的市场份额占到了78.54%,这说明寿险市场依然呈现出垄断的结构。
（五）大众保险意识薄弱
我国保险业普遍采用保险代理人模式，很多代理人为了谋取利益，夸大保险的功能或虚假解释保险条款，导致保险业在市场上的口碑不佳。而且保险这一模式与我国传统文化有一定的冲突，中国文化讲究大吉大利，而保险是事先为风险做准备，因此保险业进行市场推广时会遇到无形的阻碍。在我国缺少社会医疗保障的人群数以亿计，由于我国曾经历长期的计划经济时期，全民享有由国家提供的福利性医疗，由此形成的惯性思维使很多民众错误地看待了今天依靠个人支付的商业健康保险，认为保险公司依靠消费者高额缴费加之低下的赔付额来牟取暴利。个体经营者和广大农民都应成为健康险的消费主体，但由于社会对健康保险的偏见，这部分人很多都没购买健康保险。所以加强大众保险意识，深化保险教育势在必行。
（六）健康险经营的外部环境不畅
商业健康保险是社会保障体系的重要组成部分,也是医疗卫生系统的重要筹资渠道和外部管理手段,商业健康保险未来将成为保险业发展的新的增长点。从政府角度看,发展商业健康保险,可以降低社会健康管理成本,提高健康管理质量和效率,减轻政府负担。然而,健康险经营的外部环境还没有理顺,法律体系不够健全；税收优惠仍未确定,存在社会医疗保险和商业健康保险界限不清,经营主体不明确,国家相关政策支持不够等问题,同时存在利用行政手段排挤市场竞争的现象,如个别社保局对补充高额医疗保险进行强制定价,给商业健康险在产品设计与精算定价方面带来了障碍。
三、对我国商业保险公司的应对建议
我国商业健康保险的发展还处在初级阶段 ，虽然呈现 出积极良好的势头 ，但仍然存在较多变数 ，这就要求商业机构 “以怏 致胜 ” ，快速进 入 、全 面尝试 ，以便总结摸索 、形成模式 ，推动和引导行业标准的建立 ；同时，全民健康背景下的政策红利释放首先从转变政府职能开始 ，这就要求保险公司 “抓住重点”，从政府最需要和最迫切的需求入手 ，尽快做大业务规模 ；另外 ，健康保险的经营管理难度较大 ，需要打造专业平台 ，这就要求商业健康保险主体 “基础扎实” ，以专业的视角和先进的理念 ，在数据管理 、技术应用 、风控体 系上 ，加大投入 、深耕细作 ，形成核心竞争优势。在此过程中 ，有实力的保险公司应尝试集团化经营的 “大健康”战略 ，将健康保险业务定位于社会责任与商业价值的共同塑造 ，兼顾规模与效益发展，建立保险与医疗健康产业的资本纽带关系，通过内外部协同 ，完善养老养生与医疗健康的产业布局，形成健康保险生态圈；同时，应借助国际市场的成熟经验和管理技术 ，强强联手，完善健康保险专业化经营管理体系 ，提供各种类型的健康保险和健康管理业务 ，走一条 “整合与借势”的发展路径 。
总结
本文在分析我国商业健康保险市场现状的基础上，指出当前存在的问题现状进行研究。将健康保险业务定位于社会责任与商业价值的共同塑造 ，兼顾规模与效益发展，建立保险与医疗健康产业的资本纽带关系，通过内外部协同 ，完善养老养生与医疗健康的产业布局，形成健康保险生态圈提高商业健康保险的社会地位和社会认同感，为商业健康保险的健康快速发展提供一个良好的外部环境。
四.参 考 文 献
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