目 录
建立城镇职工基本医疗保险制度的必要性
城镇职工基本医疗保险制度的建立
改革进程这依然存在的问题
城镇职工基本医疗保险制度的完善和发展
内 容 摘 要
随着我国市场经济体制的逐步形成，相配套的社会保障制度的建立也要加快进行。养老保险、失业保险和医疗保险构成社会保险，其中医疗保险是保障范围最广、保险内容最多以及运行机制最为复杂的社会保险项目。传统的医疗保险难以解决。建立社会统筹与个人账户相结合的医疗保险制度更有必要。
基本医疗保险制度在不断的制度完善与发展中。面临人口老龄化的加快，人们对身体健康要求的不断提高等各种因素对医疗保险基金运行越来越大的支付风险，但是要“病有所医、医有所保”，医疗保险基金保持收支平衡，进行改革和完善现行的基本医疗保险制度势在必行。
本论文从城镇职工基本医疗保险制度建立的必要性，从建立的阶段分析，找出改革进程这依然存在的问题，针对这些问题进行分析，并提出合理、可行的对策。确保城填职工基本医疗保险制度平稳和可持续发展具有理论和实践意义。
我国城镇职工医疗保险制度建设
一、建立城镇职工基本医疗保险制度的必要性 医疗保险制度是社会保障体系的重要组成部分，积极推进城镇职工医疗保险制度建设，完善社会保险体系，关系到改革发展和稳定大局，对我国社会主义现代化建设跨世纪战略目标的实现具有重要的意义。 第一，国有企业改革和发展目标迫切需要。大多数国有大中型企业通过改革、改组、改造和加强管理，初步建立现代企业制度。对国有企业人员过多，下岗分流，减员增效遂成为经济发展的客观要求，要建立覆盖城镇所有单位和职工的医疗保险制度，保障职工的基本医疗服务，才利于转变职工就业观念，拓宽就业渠道，从而加快国有企业改革的进程。 第二，建立社会主义市场经济体制的必然要求。社会主义市场经济体制是竞争的市场经济，既要形成充满活力和富有效率的经济运行体制，又要通过建立医疗保险制度，来分散和化解由市场竞争带来的风险，维护社会公平和稳定，保证广大职工老有所养，病有所医，失业有救济，才能加快建立社会主义市场经济体制的进程。 第三，提高广大职工健康水平的重要措施。发展经济的根本目是不断改善人民生活水平。在满足人民日益增长的物质文化需求的基础上，提高医疗保健水平是十分必要的。而深化职工医疗保险制度改革，发展医疗保险事业，有利于改善城镇各类所有制单位职工的医疗服务条件，保障广大职工都能得到基本的医疗服务，提高职工身体健康水平。
二、城镇职工基本医疗保险制度的建立 二十世纪五十年代初期建立了我国原有的机关事业单位公费医疗制度和国有企业劳保医疗制度。当时，对于保障职工身体健康、维护社会稳定起到了重要作用。但随着社会经济的发展，制度的缺陷也日益暴露出来，一些深层次的矛盾越来越突出。主要是：缺乏合理稳定的筹资机制，国家和用人单位包揽过多，医疗费增长过快，各级财政和企事业单位负担沉重；公费医疗管理不善，对医、患、管、药诸多方面没有制约，漏洞多，浪费严重，覆盖面低，社会共济功能等，造成部分职工基本医疗得不到应有的保障，而部分职工存在着超前消费现象。因此，国务院决定进行城镇职工基本医疗保险制度改革，目的是要根本改变计划经济体制下形成的、由国家和单位包揽下来的公费及劳保医疗制度，建立适应市场经济体制要求的、用人单位和职工个人共同负担的医疗保险制度。 国务院在1998年底颁布了《国有建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，明确了医疗保险制度的基本框架。《决定》中明确指出，医疗保险制度改革的主要任务是建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。 改革开放以来，我国医疗保险制度改革走过了两个阶段： 第一阶段是试点阶段。1994年国务院决定在江苏省镇江市、江西省九江市进行医疗保险制度改革试点。1996年试点工作又扩展到40多个城市。与此同时，上海、海南、深圳、烟台等地也从本地实际情况出发，以不同形式进行了医疗保险制度的改革。试点的实践证明，实行社会统筹和个人账户相结合的医疗保险制度对保障走过基本医疗、抑制医疗费用过快增长发挥了积极的作用。1998年国务院下发的《国务院国有建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》中，《决定》提出医疗保险费由用人单位和职工个人共同负担，并具体规定了单位和个人的缴纳比例。建立了社会统筹与个人账户相结合的制度，合理确定基本医疗保险统筹范围，加强基金管理等制度。
第二阶段是从1999年到现在，通过五年多的努力已经初步建立起城镇职工基本医疗保险制度，具有四个方面的标志。
一是医疗保险制度的政策体系基本完备，政策体系包括四个系统、三个层面。四大体系统分别是：基本医疗保险政策系统，基本医疗保险管理系统，多层次医疗保障体系以及医药卫生体制配套改革系统。三个层面是：国务院1998年的44号文件及有关配套文件确定的基本政策层面；各省，自治区直辖市的总体规划和有关配套措施的组织推动层面；统筹地区实施方案和配套文件的具体政策和管理层面。既有宏观，又有微观，可以说是系统初成。 二是基本医疗保险制度在全国大多数地区组织实施。
三是启动城市的运行比较稳定，医疗保险新机制开始发挥作用。具体表现为：稳定的筹资机制保证了医疗保险制度社会共济目标的实现，基本医疗保障基金有了稳定的资金来源；）医疗保险的费用分担机制增强了参保职工的费用意识和自我保障意识，促进了患者的理性消费，遏制了医疗费用的浪费，也在一定程度上促进了卫生资源的合理利用；）多层次的医疗保障体制发挥了多种功能的作用，保证了新旧制度平衡过渡；医疗保险服务管理机制不仅保证了医疗保险制度目标的实现，也促进了医疗机构的改革和发展。
四是医疗保险管理系统初步建成。全国绝大多数地区已经在各个管理层基本建成了统一的医疗保险管理系统。并，多数地区建立了省市县三级医疗保险行政管理机构和经办机构，建立了比较先进的医疗保险计算机网络，为实施医疗保险管理提供了技术保证。 三、改革进程这依然存在的问题
在改革进程中还存在一些亟待解决的问题和矛盾，主要是：
（一）各地改革进展很不平衡，针对医疗保险，地级城市启动多，大城市启动的少，虽然已经运转起来，但是覆盖人群还比较少，机关事业单位参保较多，困难企业参保较少，许多中央企业还没有真正按照属地管理原则。
（二）参加统筹地区的医疗保险，医疗费用分担过重，就医手续过于复杂，解决困难人群医疗保障制度的措施还不完善，建立健全多层次的医疗保障体系的任务还十分艰巨，《工伤保险》、《公务员医疗补助》、《大病补助》以及《生育保险》等等，一部分地区出台，还有一部分地区没出台，所以医疗保险管理特别是基础管理亟需进一步规范和加强。 四、城镇职工基本医疗保险制度的完善和发展
无论是制度建设还是管理服务，我国的基本医疗保险制度建设都面临着艰巨的任务。要形成一个完善的医疗保障体系，还需不懈努力，浅谈下措施： 一是医疗保险政策体系的完善。完善医疗保险政策体系，在建立基本医疗保险制度的同时，要针对不同人群，制定不同的配套政策，逐步形成以基本医疗保险制度为主体，以公务员医疗补助，大额医疗费用补助，企业补助医疗保险和职工医疗互助为补充，以社会医疗救助为“保底线”的多层次医疗保障体系。同时，还要充分发挥商业医疗保险的优势，使两者优势互补，有机衔接。 二是做好基础管理工作，全面提高管理服务水平。规范和强化医疗保险服务管理，是医疗保险工作的基础，深入改革，新制度运行健康，是奠定医疗保险事业长远健康发展的基础。因此要解决医疗保险管理中存在的突出问题，主要是细化定点医疗机构和定点药店管理，完善医疗保险管理制度，建立健全医疗保险管理监测预警系统，切实加强医疗保险基金的支出管理，解决有关人员医疗保障等项工作。具体从以下六个方面做起： （一）完善和加强医疗保险服务管理方面，要进一步明确和细化医疗机构与零售药店资格的条件。要按照方便职工就医购药、促进充分竞争的原则，打破垄断，取消各种不合理的限制，将符合条件的、不同规模的、不同所有制的各类医疗机构和零售店纳入定点范围，特别是要逐步扩大社区卫生服务组织等基层医疗机构的定点范围，对定点零售药店要强化药师配备和处方管理等条件的审查，对从医院门诊药房剥离出来的零售药店，符合条件的要纳入定点范围。 （二）要进一步完善和细化医疗保险管理措施，确定定点医疗机构和定点零售药店时，必须鉴定定点协议。同时在定点协议中要明确医疗服务内容服务质量和费用的控制指标，对部分定点医疗机构，可以将管理措施落实到具体科室和人员。要明确考核指标和办法，考核结果要与医疗费用结算标准挂钩，建立激励和约束机制，对违规行为和违规费用要明确违约责任。 （三）强化基本医疗保险用药，对诊疗和医务设施等医疗服务项目及费用支出加强管理。严格执行国家基本医疗保险用药的规定，在与定点医疗机构的定点协议中要根据定点医疗机构的级别和专科特点，对定点医疗机构的基本医疗保险用药目录内药品的备药率、使用率及自费药品费用占参保人员用药总费的比例等提出具体指标，在诊疗项目管理中要重点明确对新增诊疗项目、大型设备检查一次性医用材料使用的控制措施，对住院医疗服务，要明确人均住院费用和人均住院天数的控制指标。 （四）建立医疗保险监督检查制度。要充分利用医疗保险管理信息系统，动态监控定点医疗机构和定点药店的医疗服务和医疗费用发生情况，建立医疗保险日常监督管理制度。要提供向社会公开定点医疗机构医疗费用发生情况和药品价格信息，建立医药专家委员会，聘请义务督查员等措施，对定点医疗机构和定点药店执行医疗保险政策、服务质量和收费等情况进行舆论和社会监督。 （五）妥善处理医疗费用个人负担问题。要加强宣传，提高广大参保人员对医疗保险制度改革意义的理解和认识，坚持建立合理的医疗费用分担机制的改革方向。 （六）提高医疗保险管理服务水平。要加强基础设施建设，完善管理制度，树立服务意识，提高工作效率，规范和简化业务流程。 三是加快建立多层次医疗保障体系，以解决困难群体医疗保障问题为重点。解决困难群体的医疗保障问题，是实践“三个代表”重要思想的具体体现，是我们当前亟需解决的重点和难点问题，我们应当从讲政治的高度，努力做好这项工作。要对困难人群进行分类研究，切实解决好包括国有企业困难职工和退休人员在内的困难群体的医疗保障问题。对有部分缴费能力的困难企业，可按照适当降低单位缴费率、先建立统筹基金、暂不建立个人账户的办法，纳入基本医疗保险范围，保障其职工相应的医疗保险待遇等。对无力参保的困难企业职工，要通过探索建立社会医疗救助制度等方式，妥善解决其医疗保障问题。对关闭，破产国有企业的退休人员（包括医疗保险制度改革前已关闭、破产的原国有企业退休人员），要充分考虑这部分人员医疗费用水平和年龄结构等因素，多渠道筹集医疗保险资金，单独列帐管理，专项用于保障其医疗保险待遇。对仍在再就业中心的国有企业下岗职工，要继续按照“三三制”原则，落实基本医疗保险费资金。对出中心解除劳动关系的人员，已经再就业并建立劳动关系的，应继续将其纳入基本医疗保险范围。各地要根据当地医疗保险制度规定，结合实际，制定灵活就业人员参加基本医疗保险的办法，将其纳入基本医疗保险，并根据缴费水平和缴费年限给予相应待遇。对灵活就业人员可通过职业介绍中心等劳动人事代理机构代办医疗保险的方式实现整体参保，同时做好有关服务管理工作。
医疗保险管理，是一项复杂的系统工程，具有很强的专业性，需要不断探索完善。医保管理、医保队伍建设等形成了一种良性互动的工作机制，他们正在用自身树立起了“忠诚为民、维权楷模”的良好形象，推动着医保改革向纵深发展。
参 考 文 献
1、胡苏云. 医疗保险和服务制度. 第一版.四川:四川人民出版社，2001
2、张笑天，王保真. 医疗保险原理与方法.第一版.北京:中国人口出版社，1996
3、郑秉文，和春雷.社会保障分析导论.第一版.北京：法律出版社，2001
4、郑秉文，社会保障体制改革攻坚.第一版.北京:中国水利水电出版社，2001
