目 录
一、中国商业健康保险发展概况
二、中国商业健康保险目前存在的问题及原因分析
三、未来中国商业健康保险的发展道路及思路四、中国商业健康保险发展展望及对策建议
内 容 摘 要
中国确立了走向全民医保的医疗保障发展战略，商业健康保险在全民医保的制度框架中占有重要的地位。目前，商业健康保险依然处在初期发展阶段，在卫生筹资体系中的作用很低，其分摊民众医药费用风险的功能尚未发挥出来。因此，商业健康保险在未来的发展空间巨大。制约其发展的外部因素主要在于政府支持的力度和方式都有所不足，内部因素主要在于专业化程度不高。在国家推进新医改的背景下，商业健康保险在近期内的战略发展领域包括公共医疗保障基金的第三方管理，大病统筹保险和补充性医疗保险。商业健康保险与公共医疗保障体系建立互利互惠的公私合作伙伴关系，至关重要。
［关键词］商业健康保险；基本医疗保障体系；补充性医疗保险。中国商业健康险发展探讨
中国商业健康保险发展概况
商业健康保险是商业保险经营的重要领域和新的增长点，是社会保障体系的重要组成部分，对于丰富和完善医疗保障体系，促进和谐社会构建具有重要作用。近年来，随着中国社会医疗保险体制不断深入和居民收入水准的不断提高，商业健康保险保持良好的发展势头，逐渐走上了专业化发展道路，增强了有效供给能力和满足社会需求的能力，踏上了新的发展平台。
随着我国国民经济快速健康发展和人民生活水平不断提高，人们对健康越来越重视，以“人的健康”为保险标的的健康保险，存在巨大的发展空间。根据权威资料显示：商业健康保险保费收入从2001年的61.5亿元上升到2007年的384.2亿元，年平均增长速度35％，可见商业健康保险市场在不断发展壮大。
二、中国商业健康保险目前存在的问题
综观国内健康保险市场，存在的主要问题有： 1、产品差异小。尽管目前市场上商业健康险险种已超过300个，但整体上讲，产品差异性不大，主要是重大疾病定额给付保险、住院医疗费用补偿性保险和住院津贴等几类，而高额医疗费用保险、收入损失保险、长期护理保险、综合医疗保险以及专项医疗服务等在国外很普遍的险种在我国才刚开始。显然，健康险经营的效益不佳使保险公司对开发新险种望而却步，而各家公司也未能在产品差异性上体现出自身的核心竞争力。 2、健康险产品在费率厘定上缺乏科学性，存在很大的风险隐患。从精算角度来看，健康险产品的定价基础是疾病发生率、疾病恢复率和医疗费用率，此外，不同地区的疾病发生情况和医疗费用水平不同，一个地区的经验数据不一定适合另外一个地区。我国健康险全面开展只有10来年年时间，保险公司积累的经验数据不足，精算定价中的通常做法是借用外国的数据并加以修改，这样测试出来的费率必然存在较大的误差。再者，目前国外健康险多为短期品种，长期险种几乎全部采用不保证保险费的设计，而目前国内的同类产品基本上都保证续保且保证保险费。随着社会和医学的发展，疾病的种类和发生情况也会有所变化，目前保险公司这种不考虑健康险产品设计时长期风险的做法确实存在很大的风险隐患。 3、保险公司的风险管控能力薄弱。保险公司在经营过程中，对健康险的风险控制能力十分薄弱，特别是难以控制医疗费用支出。健康险不同于普通寿险，它涉及保险人、被保险人和医疗机构三方。目前，保险公司和医院之间没有经济上的共担机制，无法做到风险共担、利益共享。保险公司难以介入医疗服务选择的过程中，无法认定医疗服务内容的合理性，也就无法控制医疗费用的支出。而医院由于无需承担任何风险，在自身利益的驱动下，任意增加医疗费用、延长住院时间、虚报医疗费现象时有发生，造成保险公司赔付数额增大。而保险公司尚未建立专门的健康险核保核赔制度，难以控制逆选择和道德风险的发生。
从以上存在问题可以看出，近年来，在国家有关部门和各地方政府的大力支持下，经过保险行业的努力，中国商业健康保险的发展取得了一些成绩。但总体而言，目前中国商业健康保险尚处于发展的初级阶段，存在整体规模小、产品单一、专业化程度较低、风险控制能力薄弱、外部经营环境还有待改善等问题，与全面建设小康社会、构建社会主义和谐社会的要求不相适应，与建立完善的社会主义市场经济体制不相适应，与经济全球化、金融一体化和全面对外开放的新形势不相适应。
这些问题的存在，归根到底是由于专业化程度较低造成的。专业人才匮乏，产品开发技术落后，风险控制能力薄弱，造成赔付率上升，盈利能力下降，直接影响到保险公司经营健康险的积极性和信心。
三、中国商业健康保险的发展之路 商业健康保险应专业化发展。中国的健康保险是伴随着寿险的发展开始成长的，大部分健康险产品都是作为寿险产品的附加，成为开展寿险业务的“敲门砖”。在产品设计时，很多健康险产品具有显著的寿险产品特征。健康保险的经营理念和经营方式也大都沿用寿险模式。其实健康保险在保障功能、风险评估、管理成本、核保理赔等各方面都与寿险存在显著差异。
健康保险业务与寿险业务的比较寿险健康保险风险因素死亡疾病与失能风险发生次数1次N次理赔额确定不确定外部环境对风险的影响小大精算基础生命表疾病发生率、住院费用等经验数据对经验数据的依赖低高常用精算要素死亡率、利率、附加费用率、退保率等起付额、赔付上限和共保因子或住院率、住院天数和医疗费用等逆选择风险低高道德风险低高核保要求低高理赔程序简单复杂管理成本低高营销员的告知解释义务少多业务参与主体保险人、被保险人保险人、被保险人、医疗服务提供方最担心的风险资产负债是否匹配医疗费用支出是否合理。
忽视健康保险的特殊性，把健康保险定位于寿险的附加地位，将无法形成独立的健康险产品体系，导致健康险市场上产品设计雷同、有效供给不足，使得健康保险的专业保障功能无法充分体现。健康保险的特殊性，使其在经营过程中必须强调专业化经营。从中国的实际情况和其他国家的经验来看，发展专业化健康保险是实现中国健康保险跨越式发展的必由之路。
中国保监会一贯坚持专业化的理念来引领健康保险持续快速发展。2006年8月，中国保监会在《关于加快健康保险发展的指导意见》的基础上，经过行业的认真讨论与研究，制定并下发了《健康保险管理办法》（以下简称《办法》），该办法进一步明确了健康保险专业化发展的思路与方向，在促进专业化经营方面的具体举措有：
第一,规范了健康保险专业化经营的基本条件。《办法》明确了经营健康保险业务应当具备的基本条件，包括作为专业化经营前提的业务独立核算制度、作为风险管理能力保障的精算制度和核保理赔制度、作为核心竞争力的数据管理制度和电脑系统等。
第二,进一步推进了产品专业化。《办法》规定医疗保险产品和疾病保险产品不得包含生存给付责任；长期健康保险中的疾病保险产品，可以包含死亡保险责任，但死亡给付金额不得高于疾病最高给付金额。
第三,进一步推动健康保险专业化队伍的建设。《办法》要求经营健康保险应当配备具有相关专业知识的精算人员、核保人员和核赔人员，应当对从业人员进行专业培训。
第四,商业健康保险监管框架初步形成，行业防风险能力得到有效提高。
四、中国商业健康保险发展的对策建议。
医疗保障是世界性的难题，尤其是对于像中国这样一个“未富先老”的发展中国家，政府没有足够的能力为所有人口的医疗保障提供足够的资金支持。在缺乏有效的可以覆盖所有人口的社会医疗保险制度的情况下，最好的解决方法是政府充分利用好市场机制，发挥好政府与市场两种资源配置方式的作用。要促进商业健康保险的发展，充分发挥商业保险的社会管理职能，为政府服务，为经济社会的发展服务，这需要改善商业健康保险发展的外部环境，同时也要不断提高商业保险的经营管理水平和有效供给能力。
1、加快医疗保障体制改革，为商业健康保险的发展创造更好的外部环境。
第一，搭建医疗保障制度建设的整体框架，在制度层面上为商业健康保险的发展腾出空间。中国医疗保险制度改革应该及早建立起城镇职工医疗保险、公务人员医疗保险、农村医疗保险相互配合，基本医疗保险、补充医疗保险、商业医疗保险有机衔接的新型医疗保障体系。新型医疗保障制度的整体框架能够在人群覆盖率、医疗保障的程度上与国民经济发展水平、政府财政力量相适应。新型医疗保障体系由两个子系统组成：一是医疗保险体系，即按照保险的原理和经营机制向保障对象提供医疗保障服务，包括基本医疗保险和商业医疗保险两个有机的组成部分。二是医疗保险体系的补充，包括医疗补助、合作医疗、政府福利性的医疗保障、医疗救助和个人自我医疗保障，如医疗储蓄等。这一层次的医疗保障在某种程度上不再具有保险的性质。此构想实现的条件并不复杂，主要包括：以政策法规的形式明确医疗保险体系和医疗保险体系的补充这两者之间，以及基本医疗保险与商业健康保险之间的关系；界定好政府和市场各自的职能、作用空间、保障范围和保障程度；明确基本医疗保险和商业医疗保险双轨发展、各司其职、相互配合的发展方向；加强社保部门与商业保险公司之间的合作，使商业医疗保险真正成为医疗保障体系的重要组成部分。
第二，加大对商业补充医疗保险的政策支持力度。从国际经验看，鼓励商业健康保险发展的措施很多：一是把部分法定医疗保险费用支付业务委托保险公司管理；二是对鼓励发展的健康险业务免征营业税和所得税，甚至给予一定的财政补贴；三是对购买商业健康保险的单位在一定限额内允许税前列入成本，对个人则免缴其购买健康险部分的个人所得税。国务院的有关文件中规定，企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支部分，经同级财政核准后列入成本。这是国家鼓励发展补充医疗保险的优惠政策，也是建立多层次医疗保险体系的有力保证。为此，建议尽快落实有关补充医疗保险的优惠政策，在政策上扶持医疗保险制度的健康发展。
第三，补充医疗保险的商业化运作。目前补充医疗保险的管理方式主要有捆绑式经营和商业化运作两类，使得商业保险与社会保险处于竞争状态，而不是合作状态。而在这种竞争状态下，政府行为的边界没有受到有效约束，政府部门往往利用其行政权力优势，使其处于竞争的优势地位。为此，建议社保部门尽快退出补充医疗保险的经营，将精力集中于基本医疗保险，在政府统一制度框架下，将补充医疗保险交给商业保险机构经营，充分发挥好商业保险的社会管理职能。
2、不断提高行业有效供给能力，满足多样化的健康保障需求。
第一，要走专业化的道路。专业化经营是今后健康保险发展的重要趋势。成立专门的健康保险公司也是提高专业化水平的一种重要方式。同时，通过合资或吸收外资参股，引进保险外资股东在健康保险方面的专业技术和经验是一条捷径。今后，保监会鼓励多种形式的专业化发展方向，不断提升健康保险专业化经营水平，充分发挥保险业在健康保障领域的优势。
第二，要加大创新。创新是推动健康保险发展的源泉和动力。今后，将不断推动保险公司加大技术创新力度，建立销售、核保、理赔、客户管理、信息统计分析、风险评估等健康保险风险控制体系；探索在保险公司和医院之间建立起风险共担、利益共享的合作机制，并运用多种方式与医药服务集团建立利益联盟或战略合作伙伴关系，有效降低医疗风险的发生率，逐步建立医疗风险控制网络体系，不断完善健康保险的医疗风险控制和管理办法。
第三，要促进规范化经营。完善的法制环境和规范的市场秩序是促进健康保险发展的前提条件。健康是社会公众的普遍需求，商业健康保险作为有效分散疾病风险、合理提供医疗服务融资的重要手段之一，在构建社会主义和谐社会的进程中必将发挥越来越重要的作用。健康保险同样需要一个“健康”（有序）的和“保险”（可持续发展）的经营条件，这也正是监管者所努力实现的目标。《健康保险管理办法》为健康保险经营管理提供了一个较完整的操作规范。只有不断加强商业健康保险方面的监管制度建设，严格监管执法，为商业健康保险的发展营造一个公平有序的市场环境，严格防范经营风险，商业健康保险的健康持续发展才有可能实现。
参 考 文 献
1.曾卓、李良军，商业健康保险的定义及分类研究，保险研究，2003 2.陈滔，中国商业健康保险经营和发展战略，财经科学，2003 3.姚壬元，我国商业健康保险经营形式的探讨，广东商学院学报，2003 4.王慧，浅谈我国健康保险市场的发展潜力，上海保险，2004 5.冯珂、黄林，国内商业健康保险专业化任重而道远，上海保险，2004 6.邱鹏，长期护理保险：我国健康保险市场未来的发展点，上海保险，2004 7.陈滔，健康保险，西南财经大学出版社，2002 8.邹根宝，社会保障制度，上海财经大学出版社，2001
