“非医保用药”理赔问题研究——以机动车商业三责险合同纠纷案为例

——以机动车商业三责险纠纷案为例

中文摘要 

近年来，许多地方发生的保险纠纷案件中，商业三责险是否应当赔付“非医保用药”支出成为诉讼的焦点，不同法院对该问题形成了不同裁判。实际上，对于“非医保用药不赔”条款的涵义、性质、效力认定、保险人是否履行明确说明义务及非医保费用该不该理赔等问题，在理论界和实务界均存在较大分歧，主要存在有效说、无效说和附条件有效说三种观点。观点分歧和相应法律规范的缺位或不完善，使得人民法院在司法实践中缺乏统一的裁判根据，审查认定存在困难，造成同案不同判大量存在，有害司法权威。依《机动车辆第三者责任保险条款》的规定，在发生交通事故之后，患者所用的药为非医保用药的，则保险公司不承担该部分用药的赔付责任。也就是说，依该条款的规定，保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。未经保险人书面同意，被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定。不属于保险人赔偿范围或超出保险人应赔偿金额的，保险人不承担赔偿责任。应该说，“非医保用药不赔”条款是一种格式合同条款，也是免责条款，即免除一方责任的合同条款。从法理上进行分析，由于权利是法律的核心命题，在权利保障与其他价值产生冲突时，权利保障的价值要大于其他价值。而在非医保用药不赔条款当中，存在着患者权利与保险公司盈利之间的冲突，在这种冲突发生之时，权利保障的价值应当大于保险公司的经济利益这一价值，因此，非医保用药不赔不具合理性。实际上，从理论上进行分析，非医保用药应纳入保险赔付的范围，其缘由即在于，将非医保用药纳入保险赔付的范围既符合商业保险设立的目的，也符合医疗和药品业发展的规律，同时也具有规范上的依据。也就是说，在规范的层面，非医保用药不赔条款作为格式合同条款，其具有法律效力即要求满足以下三个要件：其一，提供合同条款的一方进行了明确的说明；其二，提供合同条款的一方在诉讼中有证据证明其进行了明确的说明；其三，条款本身是公平的。因此，只有在满足上述条件的情形下，非医保用药方可不赔。当然，在司法过程中，非医保用药纳入商业保险赔付范围内还应当明确被告的范围和原被告之间的举证责任分配和抗辩事由，在此基础上，立法应明确规定非医保用药也纳入商业保险赔付的范围，同时确立医疗保险赔付的必要性原则，或者通过司法解释的方式解释保险法第39条和第40条，明确非医保用药应当予以赔偿的态度，并形成指导案例指导法官进行裁判。

关键词：非医保用药；商业三责险；保险赔付；合同相对性；免责条款

目录

中文摘要I

AbstractIII

引言1

第一章案情介绍及裁判要旨4

1.1案情介绍4

1.1.1薛继永与魏洪林机动车交通事故责任纠纷上诉案4

1.1.2 孙龙伟诉中国人保连云港市分公司4

1.1.3 潘某等交通事故责任纠纷上诉案5

1.1.4孙某某诉中国人民财产保险股份有限公司永宁支公司保险合同纠纷案6

1.2争议聚焦6

1.3裁判结果及理由8

第二章商业三责险“非医保用药不赔条款”的理论界定10

2.1 “非医保用药不赔”条款的内涵10

2.2 “非医保用药不赔”条款的性质11

2.3“非医保用药不赔”条款的学理分歧13

第三章商业三责险“非医保用药”应否理赔的分析15

3.1 “非医保用药”应予赔偿的合理性15

3.1.1从保险设立的目的考察15

3.1.2非医保用药不赔可能的负面社会效应15

3.1.3从受害人权利保护的角度考察15

3.2 非医保用药应予赔偿的规范依据17

3.2.1免责条款的效力17

3.2.2 合同相对性原理的适用19

3.3 非医保用药理赔司法裁判应解决的几个问题19

3.3.1 被告的确定20

3.3.2 非医保用药合理性的证明责任21

3.3.3保险人履行提示和明确说明义务的审查21

3.3.4 抗辩事由22

第四章非医保用药赔付难问题的法律对策24

4.1 立法的完善24

4.1.1 明确将非医保用药纳入保险赔付范围内24

4.1.2 确立医疗赔付的“必要性”原则25

4.2司法指引功能的发挥26

4.2.1 通过司法解释明确相关问题25

4.2.2 形成指导性案例26

结语27

参考文献28

致谢.........................................................................30